台灣常見毒蛇咬傷介紹

2 蛇的種類
Ÿ 世界上約有2700種蛇類，毒蛇約有375種。
Ÿ 台灣約有59種蛇類，毒蛇約有19種，包括海蛇7種，陸上毒蛇12種。
Ÿ 盲蛇科 (Family Typhlopidae)
« 狀如蚯蚓般的蛇類尾巴很短，不易分清首尾
« 常居於底層落葉或泥土的表層中
« 以土中的小蟲或幼蟲為食
« 本省產者有盲蛇(Typholops braminus)及大盲蛇(Typholps koshunensis)
« 無毒
Ÿ 黃頷蛇科(Family Colubridae)
« 全世界的蛇類有半數以上屬於本科
« 本科蛇類腹鱗寬度大多約與體寬相若
« 部分種類具後溝牙，接有毒腺但此毒液大多只能使獵物痲痺，極少有毒殺能力
« 前上額骨上沒有牙齒，本省產者有32種
Ÿ 黃頷蛇科(Family Colubridae)
« 草花蛇(Natrix piscator)
« 赤腹遊蛇(Natrix annularis)
« 台灣赤煉蛇(Natrix tigrina formosana)
« 金絲蛇(Natrix miyajimae)
« 青蛇(Eurypholis major)
« 高砂蛇(Elaphe mandarina takasago)
« 臭青公 (Elaphe carinata)
« 錦蛇(Elaphe taeniura friesei)
« 水蛇(Enhydris plumbea)
« 唐水蛇(Enhydris chinensis)
« 茶斑蛇(Psammodynastes pulverulentus)
« 台灣鐵線蛇(Calamaria pavimentata formosana)
« 過山刀(Zaocys dhumnades oshimai)
« 南蛇(Ptyas mucosus)
« 細紋南蛇(Ptyas korros)
« 赤腹松柏根(Oligodon ornatus ornatus)
« 赤背松柏根(Holarchus formosanus)
« 黑頭蛇(Sibynophis chinensis)
« 擬龜殼花(Macropisthodon rudis)
« 梭德氏遊蛇 (Natrix sauteri)
Ÿ 蝙蝠蛇科(Family Elapidae)
« 為前溝牙蛇類
« 毒牙位於上顎前方，直立且固定，大部分埋在齒齦內
« 有劇毒，毒液屬神經性毒
« 本省產者有五種
Ÿ 蝙蝠蛇科(Family Elapidae)
« 雨傘節 (Bungarus multicinctus)
« 眼鏡蛇 (Naja naja atra)
« 環紋赤蛇(Calliophis macclellandi formosensis)
« 帶紋赤蛇(Hemibungarus sauteri sauteri)
Ÿ 蝮蛇科(Family Viperidae)
« 為管牙蛇類，均有劇毒
« 頭頂鱗片均極細小
« 大形管牙位於上頜骨之後下端，平時可向後收起，攻擊時再豎起
« 有若干顆備用的毒牙
« 三角形頭部多出的兩底角便是毒腺的所在
« 本省產者有七種
Ÿ 蝮蛇科(Family Viperidae)
« 響尾蛇亞科(Subfamily crotalinae)：有頰窩，出血性毒
² 百步蛇 (Agkistrodon acutus)
² 龜殼花 (Trimeresurus mucrosquamatus)
² 菊池氏龜殼花(Trimeresurus gracilis)
² 赤尾青竹絲(Trimeresurus gramineus stejnegeri)
« 蝮蛇亞科(subfamily viperinae)：無頰窩，混合型毒
² 鎖蛇(Viperi eussellii formosensis)
Ÿ 海蛇科(Hydrophiidae)
« 具側扁的尾部，以利游泳
« 鼻孔有一反瓣以阻止海水侵入
« 前上頜骨有小形前溝牙，毒性甚強
« 腹鱗不發達，陸地上行動非常不便
Ÿ 海蛇科(Family Hydrophiidae)
« 闊尾海蛇亞科(Subfamily Laticaudinae)：偶而暫時上陸地
² 黑唇青斑海蛇(Laticauda laticauda)
² 飯島氏海蛇(Emydocephalus ijimae)
« 海蛇亞科(Subfamily Hydrophiinae)：從不上陸地
² 黑頭海蛇(Hydrophis melanocephalus)

2 蛇的生理解剖
Ÿ 以舌尖及傑克遜氏器(Jacobson Organ)偵測周圍的味道。
Ÿ 以敏感的腹部感覺神經來查知地上100英呎遠的震動。
Ÿ 攻擊速度很快，每秒可達 8 英呎，但是每次攻擊的距離不會超過其身長的一半，只要不太靠近即不易被咬。
Ÿ 響尾蛇類（百步蛇、龜殼花、青竹絲）在眼睛與鼻孔之間左右各有一個明顯的凹窩，即為頰窩（pit），為一熱感應器，頰窩內有血管與三叉神經分枝通入其中，對溫度的感應非常靈敏，可偵測到周圍攝氏0.003度環境細微溫度的改變。

2 青竹絲(Trimeresurus stejnegeri, Taiwan bamboo snake)
Ÿ 赤尾鮐、竹仔蛇、赤尾青竹絲、竹葉青、青竹鏢。
Ÿ 頭呈三角形，有頰窩，口有一對大管牙，體長約50公分。
Ÿ 體色極具掩護作用，屬於樹上蛇，尾巴呈紅色，故名赤尾青竹絲。
Ÿ 分佈於中國大陸東南部及台灣。
Ÿ 出血性毒，作用機轉仍不明，主要毒素成份有出血成份（HR1和HR2）、凝血成份（platelet aggregoserpentin）、抗凝血成份（platelet aggregation inhibitor, 5' 一核甘酸分解酵素）。
Ÿ 高濃度呈現促凝血作用(似Thrombin作用)。
Ÿ 低濃度則具溶血作用。
Ÿ 臨床症狀：腫痛、發癢、瘀血、水泡。
Ÿ 咬傷率高，而致死率低。

2 龜殼花(Trimersurus mucrosquamatus, Taiwan habu)
Ÿ 牛角蛇、頭大呈三角形，有頰窩，體長約95公分。
Ÿ 口內有一對大管牙，有明顯毒牙痕(Fang mark)。
Ÿ 分佈於台灣、中國大陸南部、寮國、越南、緬甸。
Ÿ 台灣常見毒蛇中攻擊性最強者。
Ÿ 喜居人類居住的地方，故在住屋附近被咬傷者居多。
Ÿ Hemorrhagic toxins：phospholipase + Fibrinogenase。
Ÿ Phospholipase：分解磷脂質影響細胞膜滲透作用使紅血球變形，破壞血管內皮細胞。
Ÿ Fibrinogenase：破壞Fibrinogen，具有出血作用。


2 百步蛇(Deiagkistrodon acutus)
Ÿ 五步蛇、山谷虌、蝮蛇，有頰窩。
Ÿ 頭狀似虌頭，嘴尖向上翹，身體兩側形成黑褐色三角。
Ÿ 口內有一對大管牙，長達3～4公分。
Ÿ 台灣地區毒蛇中體形最大的一種，身長約95公分，體重500～1200公克。
Ÿ 出血性毒，作用機轉仍不明。
Ÿ 毒性物質：促凝血糖蛋白，分子量33500；抗凝血糖蛋白，分子量20650。
Ÿ 高濃度呈現促凝血作用(似Thrombin作用)；低濃度則具溶血作用。
Ÿ 臨床症狀：血小板明顯減少局部迅速瘀血、腫脹、起水泡與血泡。
Ÿ 治療除給予抗蛇毒血清外，尚需補充血小板。
Ÿ 死亡率高達24%，若能及時給予插管呼吸照護，應可大大降低死亡率。

2 雨傘節(Bungarus multicinctus, Taiwan krait)
Ÿ 百節蛇、雨傘蛇、簸箕甲、白節蛇。
Ÿ 黑寬白窄相間斑紋，頭不呈三角形。
Ÿ 口內有一對大溝牙，二對小溝牙。
Ÿ 分佈於緬甸，中國南部到台灣。
Ÿ 咬傷後局部無明顯腫脹症狀。
Ÿ 當病患出現眼瞼下垂或胸悶時，儘速給予抗蛇毒血清及呼吸道支持照護並考慮插管，使用呼吸器維持呼吸。

2 雨傘節(Bungarus multicinctus, Taiwan krait)咬傷機轉

2 飯匙倩(Naja naja atra, Taiwan cobra)
Ÿ 眼鏡蛇、蝙蝠蛇、脹頸蛇、頭呈三角形。
Ÿ 口內有對細溝牙長約1～3mm，不易見到毒牙痕。
Ÿ 背部暗褐色，腹部偏白，頭部有一條較寬的環紋，乍看似戴眼鏡。
Ÿ 驚怒時上身直立，頸部變扁平，猶如飯匙並發出噴氣聲。
Ÿ 分佈在泰國、中國南部、越南東部及台灣。
Ÿ 台灣東部眼鏡蛇毒性比西部強約2倍。
Ÿ Cobrotoxin(20%) + cardiotoxin(80%)。
Ÿ Cobrotoxin(Neurotoxin)→作用在Neuromuscular junction症狀似雨傘節。
Ÿ Cardiotoxin(cytotoxic)→Local irritant action→pain, swelling Necrosis。
Ÿ Phospholipase A2：分解磷酯質，影響細胞膜滲透作用，使紅血球變形，引起間接溶血作用。
Ÿ 咬傷後傷口極度疼痛是其特徵。咬傷傷口極易壞死，常常擴創植皮手術。
Ÿ 當發出嘶嘶噴氣聲時，可同時噴出毒液，若不慎噴到眼睛結膜，毒液可從結膜吸收，造成中毒。

2 鎖鏈蛇(Vipera russelli; Russell’s viper)
Ÿ 鎖仔蛇、鎖蛇，背有鎖狀斑紋，頭呈三角形。
Ÿ 有三縱列鎖鏈狀斑紋。
Ÿ 最常見於台灣東南部山區、廣東、印度喜馬拉雅山。
Ÿ 性情凶猛，會如眼鏡蛇發出嘶嘶噴氣聲。
Ÿ Neurotoxins + Hemorrhagic toxins。
Ÿ Procoagulation factors(類似coagulation factors V+X)。
1. 消耗掉大量coagulation factor。
2. DIC, systemic bleeding。
Ÿ Phospholipase A2→Hemolysis, Rhabdomyolysis, Hypotension, Thrombocytopenia, Neurotoxin, Liver cell necrosis, Acute renal failure。

2 毒蛇咬傷現場緊急處理
Ÿ 將病患安置在安靜舒適的環境。
Ÿ 移除肢體上可能的束縛物。
Ÿ 吸血器的使用（Sawyer Extractor）。
Ÿ 患肢保持低於心臟的位置。
Ÿ 不要使用冰敷或冷敷。
Ÿ 不要使用止血帶。
Ÿ 不要將傷口切開。
Ÿ 不要喝酒或刺激物。
Ÿ 用彈性繃帶壓迫性包紮，夾板固定患肢。
Ÿ 盡速送醫。

2 毒蛇咬傷醫院之治療
Ÿ 穩定生命徵象。
Ÿ 評估病人症狀嚴重度及可能的毒蛇種類。
Ÿ 給予蛇毒血清之治療：使用正確的抗蛇毒血清（量及種類）是毒蛇咬傷最決定性的治療。
Ÿ 給予其他支持性療法：如輸FFP、Platelet（百步蛇咬傷）、呼吸器使用（雨傘節咬傷）。
Ÿ 在傷口附近做範圍標記：給予血清之前每15分鐘測量一次傷口進展情形，之後每1～2小時記錄腫脹情形，作為追加血清或傷口發炎之指標。
Ÿ 預防破傷風。
Ÿ 感染之預防：蛇之口腔中以革蘭氏陰性桿菌居多，須給予廣效性抗生素治療。
Ÿ 併發症之預防與治療：如Compartment syndrome以眼鏡蛇最常見。
Ÿ 血清病(serum sickness)：預研所自1982年開始生產Fab型式血清，因分子量小，易從腎臟排出，因抗原一抗體作用產生複合體在體內軟組織及血管壁沈積很少，故1986年以來已未曾有此併發症報告。
Ÿ 勿以外科手術方法來探測，評估其嚴重性，如十字切開法。
Ÿ 視症狀決定是否使用抗蛇毒血清，若觀察6～24小時並未產生症狀，且實驗室檢查正常者，不需使用抗蛇毒血清。

2 抗蛇毒血清之注射
Ÿ 每瓶血清20㏄，含血清效價2000個田中單位。
Ÿ 用蛇毒免疫馬匹以胃蛋白消化法精製純化的血清。
Ÿ 以Fab形式使用，由於分子量小，分佈體積大較易達到蛇毒作用的位置以中和蛇毒，故效價高。
Ÿ 注射前以1：100生理食鹽水稀釋，以0.1ml注射於前臂皮下作皮膚過敏試驗。
Ÿ 若於30分鐘內局部產生輪狀浮腫，周圍起紅暈者為陽性反應。
Ÿ 如皮膚試驗陽性，但確實需要抗蛇毒血清之治療，可先給予注射抗組織胺及類固醇，並減慢抗蛇毒血清注射速度至30分鐘至2小時，並準備1:1000之Epinephrine以供過敏性休克時使用。

2 使用抗蛇毒血清之劑量
Ÿ 青竹絲：1～2 vial。
Ÿ 龜殼花：1～2vial。
Ÿ 百步蛇：2～4 vial。
Ÿ 雨傘節：1～4 vial。
Ÿ 鎖鏈蛇：抗鎖鏈蛇血清1～4 vial（已在試用階段）。
Ÿ 台灣西部地區眼鏡蛇：6 vial。
Ÿ 台灣東部地區眼鏡蛇：12 vial。
Ÿ 十歲以下小孩的劑量為成人劑量依體重加倍使用。
Ÿ 每劑抗蛇毒血清以靜脈滴注約15分鐘。
Ÿ 血清越早給予越有效果，但若診斷延遲，經過4～5日或更久仍可能有效果。



中和台灣產毒蛇之排毒量所需血清量
種類
毒蛇排毒量（mg）
抗血清中和之蛇毒量（mg/unit）
中和一條蛇排毒量所需之血清量（unit）
血清中和所需劑量（2000unit/dose）
飯匙倩




東部
217.3
0.00871
24948
12.5
西部
48.0
0.00429
11188
5.6
雨傘節
4.4
0.001
4400
2.2
鎖 蛇
18.4
0.00247
7449
＊＊
龜殼花
33.4
0.0195
1712
0.9
赤尾鮐
6.9
0.013
530
0.3
百步蛇
105.1
0.026
4042
2.0
＊每單位抗血清中和之毒量（1unit =中和1LD50毒量之血清）
＊＊目前無商業用抗血清，但已研發完成，正在人體試驗階段。

2 台灣地區常見毒蛇之臨床鑑別
毒蛇種類
患肢腫脹
患肢瘀血
水皰或
血皰
間室
症候群
DIC
腎衰竭
神經症狀
青竹絲
+ ～ ++
－～ +
－ ~ +
－
－
－
－
龜殼花
++～+++
+ ～ ++
－～ ++
－～ +
－～ +
－
－
百步蛇
+++
+++
+ ～ +++
－～ +++
+ ～ +++
+ ～ ++
－
銷鍊蛇
+
+
－ ～ +
－～ +
+ ～ ++
++
－ ~ +
眼鏡蛇
－～ ++
－～ +
－
－～ +
－
－
－ ～ +
雨傘節
－
－
－
－
－
－
++～+++
－：無 ；+：輕微 ；++：中度 ；+++：嚴重

2 野外防蛇之道
Ÿ 了解毒蛇的習性及活動規律，在牠們活動的時段及地區，應特別提高警覺。
Ÿ 參加野外活動時應戴上帽子，穿著寬鬆的長袖衣褲，並穿上鞋子，最好是皮靴。
Ÿ 活動場地應確實清場；行進時應避免緊靠山壁，並隨時打草驚蛇，因為雖然你怕牠，但是牠更怕你，不被逼急，蛇類是不會主動攻擊人類的。
Ÿ 勿將手伸入石塊、木頭等下面看不見的地方，且在翻動木、石時應朝自已，以免其下躲有蛇類。
Ÿ 避免用手搬弄剛死的毒蛇，因其反射動作亦會傷人。
Ÿ 到野外時攜帶毒蛇急救器材及彈性繃帶，以備不時之需。